介绍：

• 1、危重患者评估和观察要点有哪些?
• 2、如何对脑卒中高危人群的卒中危险因素进行干预？
• 3、危重患者发生病情变化的风险评估应从哪些方面

危重患者评估和观察要点有哪些?

危重病人的护理观察方法：直接观察法：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅觉，询问。间接观察法：诊疗监护仪器，治疗仪器，实验室检查，影像学资料。

危重病人的护理观察要点：入室前评估，入室时全身评估和观察，入室后持续性评估和观察，转运或外出检查和评估。

入室前评估：接到患者入室的通知后，了解患者来源、入室原因、基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器等。根据病情可备物：监护仪、吸痰装置、气管插管用物、呼吸机、胸腔闭式引流用物、中心静脉置管。动脉套管置管用物等。

入室时全身评估和观察：患者进入ICU后，需即刻处理：1.保持气道畅通。2.进行有效通气。3.保持正确体位。4.建立静脉通道。5.连接多功能监护仪。6.进行血流动力学监测。需即刻评估：1.生命体征状况。2.意识瞳孔变化。3.血氧饱和度。

4.肢体瘫痪程度。5.各种压力参数。6.护理措施是否有效。

入ICU 后处理危机状况：呼吸情况，循环情况，意识瞳孔，血糖情况，危急数值、出血、窒息、休克等

入室后持续性评估和观察：1.神经功能、意识瞳孔、脑血流动力、脑水肿。

2.呼吸功能、呼吸监测、胸部护理、雾化吸入、人工气道、机械通气。3.循环功能、静脉通路、CVP监测、心电监护、电解质监测、记录出入量。4.营养支持，肠内营养，肠外营养，半流质，流质。5.心理护理、环境适宜、情感支持、皮肤护理、生活支持、呼唤护理、并发症护理。

病情观察的主要内容：生命体征观察，器官功能监测、内环境监测、营养状况监测。生命体征：是最基本的观察项目，是病情变化的窗口，多种病因的结果，

病情动态的监测，体现预见性变化。器官功能检查：1.神经系统：神志的变化，中枢神经病变、周围神经病变等。意识状态，嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。

2.呼吸系统：呼吸频率和戒律、气道状况评估、肺与胸腔情况、影响呼吸因素、脉搏血氧饱和度、感染的征象、影像学检查。3.循环系统：心电监测，心率快慢、戒律变化等。血流动力学监测，动脉压监测、中心静脉压监测 、肺动脉压监测等。4.消化系统：消化道出血，消化道感染，应激性溃疡的观察和预防。5.血液系统：血常规变化，出凝血机制，血液系统监测指标。6.泌尿系统：尿量观察，肾功能变化，泌尿道感染。内环境监测：血乳酸，电解质测定，血气分析。营养代谢观察：肝肾功能，营养指标监测，营养的供给与吸收。

如何对脑卒中高危人群的卒中危险因素进行干预？

针对脑卒中高危人群，应该采取群体预防和个体干预的措施，及时对脑卒中危险因素进行干预。

一、血压管理

定期规范监测血压，既往有高血压病史者应该接受脑血管评估，一般将血压控制在140/90mmHg以下，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。对高于目标血压的患者，应早期使用抗高血压药物，使血压达标。

二、血糖管理

有脑卒中／TIA病史或脑卒中高危人群，应进行糖尿病筛查，建议定期检测空腹血糖，必要时做口服葡萄糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者应改变生活方式，控制饮食，加强 体育 锻炼。2~3个月后血糖控制仍不满意者，可选用口服降血糖药物或使用胰岛素治疗。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白 7%,但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者，在避免低血糖的前提下，尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平；对于老年人、有严重或频发的低血糖史以及有严重并发症的患者，控制目标可适当放宽。

三、血脂管理

各年龄段定期检查血脂，异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。

伴有血脂异常的缺血性脑卒中／TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物，对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)目标值 1.8mmol/L或至少降低50%;他汀类药物治疗前及治疗中，应注意有无肌痛等临床症状，监测肝酶和肌酶变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物。

1.推荐脑卒中高风险患者（根据Framingham量表10年心脑血管事件风险 10%)个体化使用阿司匹林进行一级预防。

2.非心源性缺血性脑卒中／TIA患者的二级预防，要加强科学的危险分层及分层管理（Essen评分或ABCD评分）。除少数情况需要抗凝治疗外，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。

3.高血压患者长期应用阿司匹林，应注意脑出血风险，在血压控制稳定后（ 150/90mmHg)应用。

五、抗凝治疗

1.对于心房颤动不合并缺血性脑卒中／TIA的患者，根据危险分层、出血风险评估和患者意愿，结合当地医院是否具备抗凝监测条件，决定是否进行抗凝治疗。如有抗凝适应证，应常规进行抗凝治疗。使用华法林需要监测国际标准化比值（INR),新一代抗凝药物沙班类具有不用监测INR的优点。

2.对于既往有阵发性或持续性心房颤动的缺血性脑卒中／TIA病史的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件；对于非心源性缺血性脑卒中／TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭深静脉血栓形成或房间隔瘤等。

3.对于脑静脉系统血栓患者，如无禁忌证，应尽早进行抗凝治疗。

六、中医药治疗

中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据脑卒中病程各阶段的证候动态变化遣方用药。

危重患者发生病情变化的风险评估应从哪些方面

一、危重患者护理的高风险因素

1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险

由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。

2.社会心理因素

由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。

3.护患沟通不良所造成的风险

由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。

4.人为的失误

（1）规章制度落实不严

没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

（2）护理文书书写不规范

护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。

（3）专业技术、护理操作不熟练。